“医保跨省结算百城试点覆盖3亿人”

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近日，国家发改委、人力资源和社会保障部等12个部委率先在15个省100个地级市开展省际医疗保险费用即时结算试点，确定服务城乡居民超过3亿人。 这意味着医疗保险“全国有序漫游”将迈出实质性步伐，但要顺利到达目标，其中还有很多层面。

“保”难“报”现象突出

退休后住在济南的王阿姨，医疗保险关系在新疆。 每次看病都要个人先交费，再送还发票，要等一两年再报到。

目前，门诊就诊的人群主要有三种。 一个是退休后投奔孩子的人，两个是在门诊出差、工作的人，三个是因为病情需要转院。

异地就医包括省内异地和跨省异地。 例如，山东省异地就医人数约18.2万人，其中跨省异地和跨省分别占77%和23%。

截至年底，全国26个省建立了省内异地就医结算平台，其中10个省实现了省内即时结算。 但是，跨省即时结算只是部分地区之间的点对点探索，目前跨省首要是回原参保地进行清算，“跑”和“垫资”成为最突出的问题。

3年覆盖百城的3亿人

年末，12部委下发通知，加快新闻惠民工程实施，建设区域间医疗保险费用中央和省级结算平台，首先在15个省100个地级市开展省际医疗保险即时结算试点，服务城乡居民超过3亿人。

人社部社保中心相关负责人表示，“以三年内有序推进跨省实时结算试点为目标”，人社部已经初步形成了跨省医疗保险费用即时结算业务规程、基金管理方法、结算平台建设业务诉求等方面的研究成果。

人社部规划司相关负责人介绍，3年内分为研发、试验和扩展阶段，第一年推进试点省份省级平台建设，启动中央平台研发。 第二年，扩大省内异地即时结算试点，激活中央平台第三年以完整的二级平台为目标，抓紧试点成果宣传。

有异地即时结算系统的省份优先

在什么样的地区，可以先获得省际补助呢？ 飞行员应该如何选择？ 对此，人社部规划部门相关负责人表示，将试点选择条件比较成熟的省份，选择省内有异地就医结算平台且有当地报销申请的地方。 此外，近日，人社部宣布将与相关部委发放文件，组织试点申报工作。

人社部数据显示，目前，城市基本医疗保险建设并全面应用于省内异地即时结算系统的有福建、云南、海南、浙江、新疆、山东、吉林、湖北、湖南、江苏等省。 另外，在北京、天津、上海、重庆、宁夏、新疆生产建设兵团、广西、青海等地通过集中型业务系统实现了社会保障卡的即时结算。

医疗保险的“漫游”还有几个门槛

江苏人社厅副巡视员胡大洋直言:“3年覆盖3亿人的目标令人振奋，但很难实现。”

建立结算平台是重要的前提，还需要跨越医疗保险省份，跨越以下三个门槛。

一是医疗保险政策是“各人行动”，难以对接。 各地保障水平、缴费水平不统一，医保药品、诊疗、服务设施等目录代码不统一，“是阻碍医保联动的首要障碍”。 辽宁省人社厅医疗保险处长刘洪涛表示，如何建立统一标准规范，需要统一考虑统一的措施。

二是异地就医难以监管和控制费用。 据估计，异地就医的人均费用和现场比增加了50%左右，病历造假诈骗等也经常发生。

“反福利诈骗是关系到医疗保险异地结算制度能否继续运行的重要环节。 ”。 推进场外结算平台，需要比较完善的福利欺诈防范方法。 在英国，反福利诈骗的大广告、举报电话和奖励很常见。

第三，大城市的诊断可能很困难。 高质量的医疗资源不足吗？ 形成医生“高地”的大城市受得了吗？ 对此，中国医学科学院医学新闻研究所所长代涛指出，在抑制患者无序流向大医院的同时，要保障真正需要去大医院看病的大病、疑难病患者的医生权益，推进异地医生及时报销，需要建立分级转诊制度。 按级别转诊的患者报销比例较高，直接到大医院就诊的患者报销比例应降低。

文/新华社《新华视点》记者

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