““绘本”在肿瘤患儿穿刺中的运用”

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1，背景

据不完全统计，全国每年新增儿童肿瘤患者40000人左右，150000名儿童肿瘤患儿在治疗中，儿童肿瘤存活率仅60%左右。 其中，儿童恶性肿瘤我国每年发病率为7/10万左右，儿童恶性肿瘤是意外伤害以外儿童最主要的死亡原因。 随着医学技术的进步，通过化疗、放疗、手术、造血干细胞移植等方法，一些肿瘤病种的儿童治愈率有所上升。

在肿瘤患儿接受治疗的过程中，骨髓穿刺(以下简称骨穿刺)和腰椎穿刺(以下简称腰穿刺)是极其侵袭性的医疗操作。 患儿在穿刺过程中出现不良反应，患儿不仅身体疼痛，心理对穿刺也感到恐惧和抗拒，医生依从性低，12-18岁的部分青少年患者也谈色变，害怕。

因此，医务社工试图利用图画书介入肿瘤患儿的穿刺治疗，以降低患儿对穿刺的恐惧感，提高医生的依从性。

二、文献综述

1 .图画书在医疗临床中的运用

关于国内图画书的运用，多用于教育领域，首先借助图画书工具培养儿童情感问题的解决、阅读的趣味性、特殊儿童生命教育干预、社会适应性问题干预等。

医院现场招聘多涉及门诊儿童或住院儿童在护理学、心理学方面，首要目的是提高患儿对医生的依赖性。 医疗社会工作者使用图画书进行干预的相关研究很少。 杜立婕、翟松分实验组和控制组利用图画书对2-3岁白血病住院儿童进行了情绪社会性研究。 王凤娟选择情感类、医生类、信息表达交流类等图画书，研究住院胃肠疾病患儿的负性情绪和孤独感的影响。 刘恋、吴丽芬在白血病患儿住院期间及鞘内注射前中后期进行绘本游戏，比较有效地缓解患儿疼痛，提高依从性。 李育珍、黄哲和等人在输液期间对患儿或亲子进行20至30分钟的图画书阅读，通过改造病房环境转移患儿的观察力，有效提高住院患儿的治疗依从性。

图画书在医疗临床中的运用表明了图画书作为辅助治疗工具的重要意义，目前的研究中，首要操作者是医务人员、非专业治疗师，少数医院由医务社工协助进行。 例如华中科技大学同济医学院附属协和医院由医务社工和有图画书学习经验的老师协助责任护士为住院患儿进行图画书游戏。 在干预研究中，多进行定量研究，很少运用问卷调查和访谈等定性资料收集方法。

2、腰椎穿刺操作中的支持服务

胡沈洁对减轻患儿腰椎穿刺进行了研究综述，指出主要有三种方法，一是游戏方法和患儿模拟穿刺过程，说明手术知识。 第二是局部外涂复合利多卡因双一流的药物，减轻疼痛。 三是通过良好的护理干预，首先是心理疏导和日常护理。 张晓静、梅竹对血液肿瘤患儿采用叙事治疗中的证言和仪式妙手进行干预，帮助患儿对骨腰穿不明感的恐惧和焦虑。 但是，对此没有详细叙述。 刘园佳采用音乐疗法进行干预，通过询问患儿或家属或主管护士对患儿最喜欢的音乐播放和操作室环境的改造，缓解患儿的心理压力。 王小梅、陈芳、周丽等研究了护士借用各种医疗游戏模式给患儿演示腰椎穿刺，再由该护士与患儿一起进行穿刺，穿刺时提供手机、平板电脑等游戏设备转移患儿的观察力。

目前，内地对腰椎穿刺为患儿提供的支持性服务采取一种首要方法加多种辅助措施进行干预。 第一种方法是游戏模拟，为患儿演示腰椎穿刺的过程，提供新闻支持。 目前，研究多从护理学开始介入，实施者也是护士或规培护士。

如上所述，对患儿腰椎穿刺护理学已有许多定量研究，在减轻患儿疼痛、缓解心理压力方面取得了良好的效果。 医务社工借图画书对患儿进行系统干预，目前研究较少。 为此，笔者尝试将图画书应用于临床实践。

三、图画书的介入实践与解体

在进行穿刺时，以深圳市两家涵盖儿童肿瘤疾病治疗的三甲医院为例，患儿需要在没有监护人的陪同下配合穿刺操作，医务社工提供的图画书介入方法具有重要意义。

1、穿刺前，图画书提供新闻

关于骨穿和腰穿的具体操作顺序，不清楚是什么时候刺伤的，疼痛的持续时间和疼痛程度等比患儿所经历的还要多的穿刺新闻，在这种状态下患儿的恐惧感会增加。 尽管有经历，但也有患儿在进行中也会紧张地询问穿刺的进展。

例1: 8岁的少年宸从东北转院后，被要求下午穿骨头。 宸全身抗拒，不要大声哭泣，我说不要。 根据父母的反馈，在以前的医院经历了胸骨穿刺，给孩子留下了恐怖的阴影。 尽管医务社工医院进行髂后上棘穿刺，医生已经证明不从胸前穿刺，宸仍在抗拒。 医务社工和陈宸一起浏览图画书《穿刺，我不怕》，问我知道骨穿怎么样了吗？ 你还害怕吗？ 宸回答说还很害怕，但没有刚才那么害怕。

干预前，患儿和家长对穿刺的新闻掌握是片面的，医务社工借图画书《穿刺，我不怕》进行简单的宣教，符合儿童的思维，通过图画书获取穿刺时的体位、身体感觉等新闻。 而且，让患儿心中产生疑问的是穿刺是什么？ 穿刺很可怕吗？ 通过以图画书主人公的形象描绘，患儿可以和图画书的主人公一起冒险。 关于穿刺的具体步骤，医务社工邀请患儿及家长向他们证明负责治疗操作的医生。

2、穿刺中，图画书给予情感支持

穿刺时，患儿没有监护人陪同，要独自面对操作。 特别是低龄患儿没有熟悉的家人，没有安全感，表现出恐惧、担心、不安等情绪，最明显的是哭泣，抓住某个固定物，抱着家人，不愿进入治疗室接受穿刺。 而且，一些父母面对这样的情景，表示揪心、不忍心。 特别是新手妈妈在门外听到患儿的哭声，眼里含着泪水，担心着自己的孩子。

译文: 5岁的男孩卡卡知道自己一个人会刺穿骨头的时候，抱着母亲，哭了。 妈妈，妈妈，我不要，我说不要。 对此，医务社工安抚了卡卡的感情，向卡卡证明了母亲一直在门外等着你。 姐姐能一起进来吗？ 征得卡卡同意后，医务社工和卡卡一起进入治疗室，伸出手指让卡卡握住，读图画书《妈妈的红色沙发》给卡卡听，和他一起讲述了妈妈最喜欢的xx。

医务社工告诉患儿，爸爸妈妈在门外等着，他们一直在你身边。 医务社工和患儿一起，用手互相掌握行为，给予感情上的支持。

医务社会工作者在浏览图画书时，需要注意患儿的体位，以免影响医生的操作。 医务社会工作者可以利用《我的父亲》、《我的母亲》、《母亲的红色沙发》、《好朋友》等图画书与患儿交流熟悉的人。

3、穿刺后，绘本提供情绪管理

穿刺是一种侵袭性的医疗操作，注射麻醉药取得镇痛效果，但给患儿带来酸麻等生理不适。 有些患儿虽然已经做好了心理准备，但穿刺时仍然哭闹、害怕、疼痛难忍。 操作时如果穿刺部位不够精确，患儿多次被刺伤，进一步增加了疼痛和恐惧的情绪。 这些疼痛的经历在穿刺结束后也会给患儿留下心理创伤。 穿刺结束后，患儿需卧床一段时间，部分低龄患儿仍哭闹不止，部分高龄患儿安静卧床，情绪低落，信息表达交流甚少，严重者出现失眠等。

例3: 10岁半的莎莎在1个月内穿过腰部4次，被诊断为髓母细胞瘤。 穿腰时，莎莎难以维持固定体位，影响操作，除医生外，还有3名护士协助莎莎确保体位固定。 引起莎莎的恐惧感，大声喊道。 莎住院不适应，沉默不语，不愿与人交流。 社会工作者了解情况后，和莎莎一起浏览了图画书《我的感情小怪兽》。 分享住院期间的快乐、悲伤、恐惧、平静、爱等事件。 社工:穿刺的时候，你的哪个怪物会出来？ 莎莎回答说。 “黑怪物，太可怕了。 麻醉时，我想请医生慢慢减轻。 根据社会工作者和医生的信息，即使在操作时也要考虑患儿的心情，进行麻醉。 变轻。 别害怕，好好躺着，保持这个姿势就行了。 我建议医生在操作时传达这个信息，然后传达给莎莎。 而且，莎莎很喜欢人偶，发现穿刺时可以抱着这个人偶。 第二天下午穿刺时，莎莎已经不哭了，也不需要3名护士的协助。

关于如何减轻医疗操作带来的身体疼痛，医务社工可以在操作时转移患儿的观察力，也可以在结束后放开患儿的情绪进行干预。 医务人员及家长越来越关注医疗操作的顺利进行，而不关注患儿接受操作时的情绪变化、心理感受等主观体验。 因此，结束后，社会工作者可以借用《我的感情小怪兽》、《走开，绿色大怪物》、《挠曲大怪物》等图画书作为聆听者，帮助患儿表达内心的感情，传达感情。

四、实践反思

进行穿刺的患儿不需要医务社工介入，本文提供一点处理问题的思路，在实际操作中需要具体问题具体拆解。 图画书作为干预的一个工具，医务社工介入患儿穿刺的目的是减少患儿对穿刺的恐惧，减少创伤性医疗操作造成的心理创伤，提高医生的依从性，并使患儿有良好的医生体验。

1 .建立起图画书作用的机制

医院有设置医疗社会的岗位，但是认知度很低。 介入患儿穿刺操作基本上是为了让医务社工有时到护士站听新闻，没有形成确定、良好的中介机制。 可以在护士站、科室推广栏张贴穿刺服务字体，并附上医疗社会工作者的联系方法。

2 .组建开展穿刺服务的队伍

在笔者所在的医院，开放床位2000张，医疗社会工作者1人，其作用有限。 医务社工已经成立了医疗专业志愿者队伍，进行住院儿童游戏的训练。 儿科各科都有儿童游戏治疗联络员，既是联络员，也是护士。 本职工作已经占了很多精力，没有起到真正的联络员作用。 对此，医务社工联合医院有关部门计划招募一支比较稳定的社会志愿队伍，在各科设立固定志愿岗位，通过图画书在发挥作用方面补充力量。

3、科学判断图画书实施的效果

科学判断最具说服力，但目前图画书方法介入穿刺效果判断不够严格，仅限于医务社工口头询问患儿经验，注意患儿穿刺时的表现，使用疼痛量表、心理健康等相关量表和对照组试验等方法进行完整

4、选择合适的图画书的重要性

图画书是最适合儿童的图书形式。 图画书阅读除了可以提高儿童的语言表达能力，刺激想象力外，还可以在医疗机构采用图画书，以图画书的形象、生动的形式向儿童介绍科学医学知识，以图像文字的形式情景再现医疗操作。 比如上海儿童医学中心出品的《我不怕去医院》系列图画书，以主人公患病遇到的看病、住院、打针、穿刺等描写为冒险，充满活力地遇到小天使被选为勇士，在充满活力的小天使的陪伴下， 在图画书上，患儿担心的打针会痛吗？ 体检是什么？ 用主人公的形象解释问题，解决患儿心中的疑问。 在这个过程中，父母和医疗社工在身边一起浏览，建立的情感联系也有助于增强患儿的安全感。

图画书应用于现代医疗过程，特别是创伤性操作环节，增加患儿在住院过程中的积极参与，增强患儿治疗的信心，并符合建立儿童友好医院的服务理念，使医疗更人文，环境和服务更友好。

:刘骄傲审查篇: admin